تعرف ايه عن التامين الطبي في مصر

التامين الطبي واحد من اكتر الاعمال اللي ازدهرت في السوق المصري في الاونة الاخيرة خصوصا بعد الارتفاع الشديد اللي حصل في تكاليف الخدمات الطبية و دخول تكنولوجيا جديدة في الخدمات الطبية و العمليات و غيره

خلال ال5 سنوات الاخيرة زاد معدل التكاليف الطبية و الخدمة الطبية اكتر من 500% من اللي كانت عليه في 2015 و ده من الاسباب الاساسية اللي خلت الكل تقريبا يفكر في طرق بديلة لتقليل التكلفة خصوصا في حالات الحوادث الكبيرة او العمليات الحرجة

و زاد انتعاش سوق التامين الطبي مرة تانية بعد ظهور الكورونا في 2020 و وصول تكلفة الحجز للحالة لليوم الواحد اكتر من 20,000 جنيه مصري في بعض المستشفيات

فتعالى نعرف ايه هو التامين الطبي و ازاي نقدر نستفيد منه :

التامين الطبي كتعريف : هو اتفاق بيتم بين طرفين الطرف الاول شركة التامين الطبي او الرعاية الطبية و الطرف الثاني العميل او طالب الخدمة يتن التفاق فيه على تغطية خدمات طبية معينة بحد معين مقابل دفع العميل لمبلغ اشتراك سنوي ثابت

ايه الفايدة من التامين الطبي :

الفايدة الاساسية هي حماية العميل من خطر الافلاس ام عدم القدرة على اجراء الخدمة الطبية في حالة الاحتياج ليها خصوصا في حالة الاصابات الكبرى او العمليات الحرجة و المتقدمة

لكن برضه ظهر للتامين الطبي فوايد اكثر لان المنظومة اتطورت كتير جدا مع الوقت فممكن نحدد الفوايد الاساسية كالاتي :

على مستوى الشركة :

1- يقلل التامين الطبي خطر اضطراب ميزانيات الشركة التي قد تنتج من تكاليف اصابات العمل و التي قد تتجاوز مبلغ 100,000 جنيه مصري في الاصابة الواحدة

2- زيادة ولاء طاقم الموظفين بشعورهم ان الشركة ستقوم بالوقوف بجانبهم في حال الاصابة و سيتم علاجهم في اماكن محترمة و بكفاءة

3- تحمي الشركة من خطورة مواقع التواصل الاجتماعي التي يستغلها زملاء الموظف المصاب عند شعورهم ان الشركة لم تكن في صف زميلهم المصاب

4- زيادة المنافع المقدمه للموظف بتكلفة بسيطة لاتؤثر على ميزانية اقسام الموارد البشرية

5- تقدر تامن بيه على العمالة المؤقتة – العمالة المتغيرة عشان تتفادى اي مفاجات في الشغل و كمان على الموظفين الاساسيين بالشركة

على مستوى الموظف :

1- تعطي الموظف الاحساس بالامان بان الشركة ستقف بجانبه في حال حدث اي مكروه

2- يعتبرها الموظف ميزة اضافية عن المرتب قد توفر مبالغ كبيرة كان سيضطر الى دفعها في حال اصابه اي مرض

3- تعطي الموظف ميزة اللجوء الى الاطباء في التخصصات التي يحتاجها مرضه دون القلق من تكلفة الطبيب و هو ما يزيد من فرص تشخيصه بصورة افضل و الوصول الى الشفاء باذن الله

طيب شركات التامين الطبي بتقدم ايه و ازاي ممكن استفيد منها :

بتقدم شركات التامين الطبي الخدمات الطبية بمختلف انواعها حسب الاتفاق مع العميل لكن بشكل عام ممكن نقسم الخدمات الطبية الى 3 اقسام :

القسم الاول : خدمات الطوارئ و الحجز بالمستشفيات

القسم التاني : خدمات الكشف الطبي و العيادات الخارجية و خدماتها

القسم الثالث : الخدمات الطبية الاضافية :

نبدأ بشرح الاقسام الثلاثة

القسم الاول : خدمات الطوارئ و الحجز بالمستشفيات

تغطي شركات التامين خدمة الطوارئ الطبية للعملاء من خلال اقسام الطوارئ في المستشفيات المتعاقدة

يقدر المصاب يتوجه بالكارت الطبي مباشرة الى قسم الطوارئ و هناك هيتلقى المساعدة الطبية الكافية لايقاف حالة الطوارئ سواء كانت نزيف, سخونية شديدية , قيء ... و غيره كتير

و في حالة اصابة العميل اصابة طبية كبيرة مثلا زي الذبحة الصدرية او حادث سيارة .. و غيره تقوم المستشفى باجراء اللازم مباشرة و يتم ذلك بالتنسيق مع ادارة شركة التامين

احسن حاجة في الموضوع ده ان العميل مش مضطر ابدا انه يدفع اي مبالغ تحت الحساب عشان يدخل الطوارئ او يتحجز او في المستشفى مجرد تقديم الكارت الطبي في الطوارئ و بعدها بتبدء الخدمة الطبية

بالنسبة للحجز بالمستشفى يكون ذلك في حالة من 3 :

• حالة طوارئ تستدعي الحجز بالمستشفى

• حالة عملية جراحية غير طارئة مثلا فتء البطن او استئصال مرارة , اة استخراج حصوة بالحالب ... و غيره

• حالة وجود مرض طبي غير جراحي يستدعي الحجز مثل الام شديدة بالبطن , سخونية شديدة , حلالت الجفاف الشديد ... و غيرها

و يتم الحجز بالتنسيق بين المستشفى و ادارة شركة التامين لعدد ايام محدد كافي لشفاء المريض

في حالة الحجز بالمستشفيات تتحمل شركة التامين كامل التكاليف الطبية الخاصة بالحجز بالغرفة الداخلية , فتح غرف العمليات , التمريض , الاطباء الجراحين , اطباء التخدير , المستهلكات الطبية داخل غرفة العمليات ( خلي بالك المستهلكات مش المستلزمات الجراحية ) و كذلك المستهلكات الطبية داخل غرفة الحجز و الادوية و غيرها

ملاحظة : في فرق كبير بين المستهلكات الطبية في غرف العمليات و دي بتكون زي الشاش و القطن و الادوات الجراحية المستخدمة لاجرالعملية وبين المستلزمات الجراحية و دي مستلزمات جراحية يتطلب شراءها من خارج المستشفى لاتمام العملية الجراحية زي الشرايح و المسامير , الشبكة الطبية في حلالت الفتء , العدسة المنزرعة في العين في حالات عمليات المياه البيضاء ... و غيرها . الجزء ده لازم يتكتب كبند لوحده في العقد يااما مش هتغطيه شركة التامين وقت او روح لشركة مافيهاش وجع دماغ كتير :)

القسم التاني : خدمات الكشف الطبي و العيادات الخارجية و خدماتها :

و دي بتشمل تغطية الكشف الطبي عند الاستشاريين و الاخصائيين في العيادات الخاصة او العيادات الخارجية للمستشفيات

و كمان تغطيةالتحاليل الطبية و الاشعات اللازمة للتشخيص و المتابعة

وايضا تشمل تغطية العلاج الطبيعي في مراكز العلاج الطبيعي المتخصصة

و صرف الادوية الطبية اللازمة لعلاج الحالة من الصيدليات المتعاقدة مع شركة التامين حسب بنود الاتفاق

القسم الثالث : الخدمات الطبية الاضافية :

القسم ده هو سبب الاختلاف الاساسي بين العملاء و شركات التامين

القسم ده فيه الخدمات التالية :

• خدمات الاسنان

• خدمات صرف النظارة الطبي

• خدمة الحمل و الولادة ومتابعة الحمل

• و اخيرا و هو الاهم خدمة تغطية الامراض السابقة عن التعاقد و الامراض المزمنة و الامراض الحرجة

تعالى نشرحها واحدة واحدة :

خدمات الاسنان :

خدمات الاسنان بتتغطى حسب طلب العميل

الاسنان ليها 4 درجات في التغطية الطبية :

الدرجة الاولى هي الخدمات الروتينية و هي الخلع بانواعه و الحشو بانواعه ( ماعدا حشو العصب ) علاج اللثة ( و دي بيدخل من ضمنها كحت الجير و جعلاج جيوب اللثة )

الدرجة التانية حشو وعلاج العصب

الدرجة الثالثة الطربوش او تاج السن

الدرجة الرابعة تركيبات الاسنان و التقويم و التلميع او التبييض

لازم تحدد درجة الخدمة اللي حضرتك عايز تغطيها طبعا كل ماغطيت خدمات اكتر كل ما تكلفة البند ده هتزيد لكن في كل الاحوال لازم تحدد الخدمات اللي انت عايزها

خدمات صرف النظارة الطبي :

التامين الطبي بيغطي صرف نظارة طبية للسادة اصحاب اقصر او طول النظر لكن مش بيغطي صرف نظارات حفظ النظر او نظارات الشمس

و بيكون التغطية حسب الاتفاق سواء في عدد المسموح لهم بالصرف او المبلغ الي هيتم بيه صرف النظارة للفرد

خدمة الحمل و الولادة ومتابعة الحمل

التامين بيغطي الحمل و الولادة و متابعة الحمل لكن لازم تاخد بالك من شروط الخدمة دي لان فيه بنود بتحدد مين اللي هيكون ليها حق صرف الخدمة دي وكام المبلغ اللي هيغطي الخدمة لكل مستفيدة :

مهم تاخد بالك : هل بداية الحمل سابقة لتاريخ بدء الخدمة دي او لا ( يعني لو العقد المتفق عليه بيغطي الحمل من اول يوم ولا بيغطيه مثلا بعد 3 شهور من بداية العقد ... و برضه هل ممكن الاستفادة من الخدمة دي لسيدة حامل فعليا و هتولد بعد بداية العقد مباشرة ولا لا )

يتم تغطية متابعة الحمل من نفس بند تغطية الحمل و ممكن تفصلهم لبندين غير بعض بند لمتابعة الحمل و بند تاني للولادة

كل حاجة بالاتفاق ;)

و اخيرا و هو الاهم خدمة تغطية الامراض السابقة عن التعاقد و الامراض المزمنة و الامراض الحرجة

التامين الطبي زي كل انواع التامين بيغطي الخطر اللي احتمال يحصل و احتمال مايحصلش لكن مش بيغطي ابدا الخطر اللي فعلا حصل كده هيبقى تمويل مش تامين ;)

يعني لو حضرتك رحت تامن على عربيتك و كان فانوس العربية مكسور التامين هيغطي العربية كلها لكن مش هيرضى يامن على الفانوس المكسور

في الطب نفس الكلام : شركات التامين بتغطي الاصابات الطبية اللي احتمال تحصل لكن مش بتغطي الامراض اللي خلاص حصلت و عايزة فعلا علاج قبل بداية العقد حتى لو كان المريض مايعرفش ( يعني لوالمريض عنده مرض الضغط مثلا و ماكانش يعرف و اكتشف كده لاول مرة بعد 3 شهور من بداية العقد التامين ده برضه يعتبر مرض سابق عن التعاقد لان التامين بيتعامل مع بداية المرض في الجسم مش بداية معرفة المريض بالاصابة )

لكن طبعا لان الانسان مانقدرش نسيبه يتالم التامين الطبي فيه بند مخصوص لتغطية نقطة الخلاف دي

و هو بند تغطية الامراض السابقة عن التعاقد و المزمنة و الحرجة

تعالى نرجع لتعريف كل مرض منهم :

الامراض المزمنة : هي الامراض اللي محتاجة علاج مستمر للسيطرة عليها لكن اذا وقفنا العلاج هيرجع المرض تاني

الامراض السابقة عن التعاقد : هي كل الامراض اللي بدات و استمرت في جسم المريض قبل بداية العقد بكل انواعها سواء كان المريض على علم بيها او لا ( تقوم شركة التامين بمعرفة تاريخ بدايتها بالفحص الطبي و الاشعات و التحاليل اللازمة )

الامراض الحرجة هي الامراض التي تصيب المريض و تؤدي الى خطر فقد الحياه مثل امراض القلب المتقدمة التي تتطلب التدخل الجراحي او القسطرة و السرطان بكل انواعه و الفشل الكلوي و الكبدي و عمليات المخ و الاعصاب ... و غيرها

يتم تغطية هذا البند بواحد من 3 طرق سيتم عرضها حسب تكلفتها :

الطريقة الاولى : تغطية بند السابق عن التعاقد و الزمن و الحرج بمبلغ ثابت (Pool)

حيث يتم تحديد مبلغ معين لكل الشركة مجتمعة يتم منه سحب تكاليف الخدمة الطبية الخاصة بالامراض المذكورة

مزايا هذه الطريقة :

1- التكلفة اقل من باقي الطرق

2- تعطي الحرية للعميل في تغطية الامراض المستثناه من التعاقد مثل الامراض الوراثية و امراض الاوبئة و غيرها

3- يمكن الاتفاق على ترحيل مايتبقى من المبلغ للسنة التالية عند تجديد العقد

عيوب هذه الطريقة :

1- لابد من تحديد المبلغ بدقة حتى نتفادى انتهاء المبلغ في منتصف الفترة التامينية

2- يتطلب وجود بند مشترك من تدخل مسؤول الموارد البشرية بصورة مستمرة و هذا يعتبر ضغط اضافي عليه

3- لابد ان يكون لدى شركة التامين نظام تشغيل جيد بما يكفي لتحديد المبالغ المسحوبة من هذا البند بصورة دقيقة و ارسال معدلات الاستخدام لمسؤول شركة العميل بصورة منتظمة

الطريقة الثانية : تغطية الامراض السابقة عن التعاقد و المزمنة و الحرجة بمبلغ منفصل لكل فرد :

حيث يتم تحديد مبلغ منفصل لكل فرد على حده لتغطيه الامراض المذكورة

مزايا هذه الطريقة :

1- انفصال كل موظف بنفسه بحيث لا يؤثر اصابة احد على الاخر

2- يكون الضغط على مسؤول التعاقد اقل من الطريقة الاولى

عيوب هذه الطريقة :

1- لابد من حساب المبلغ جيدا حتى لاتنتهي التغطية قبل نهاية فترة التامين

2- لايمكن استخدام المبلغ الخاص للفرد لتغطية الامراض المستثناه من التعاقد

3- لايمكن استرداد او ترحيل مايتبقى من المبالغ في هذا البند الى السنة التالية عند التجديد

4- سعر هذه الخدمة اكثر من الطريقة الاولى

الطريقة الثالثة : تغطية الامراض السابقة عن التعاقد و المزمنة و الحرجة حتى الحد الاقصى لتغطية الفرد سنويا :

حيث يتم تغطية الخدمة لكل فرد حتى الحد الاقصى للفرد سنويا دون المشاركة في مبالغ ثابتة او مشتركة

مزايا هذه الطريقة :

1- اكثر الطرق راحة و الاقل في المشاكل

2- يقل جدا الرجوع للشخص المسؤول عن العقد من طرف العميل

عيوب هذه الطريقة :

1- الاكثر تكلفة عن باقي طرق التغطية

2- لايمكن استخدام المبلغ الخاص للفرد لتغطية الامراض المستثناه من التعاقد

3- لايمكن استرداد او ترحيل مايتبقى من المبالغ في هذا البند الى السنة التالية عند التجديد